Tribunal Regional Federal da 2ª Região - TRF2

TRF2 confirma autuação de plano de saúde por negativa de reembolso integral

Publicado em 11/01/2017

A Quinta Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2) decidiu, por unanimidade, confirmar a decisão de 1ª Instância que negou o pedido da Codesa – Companhia Docas do Espírito Santo (administradora do plano ‘Codesa Saúde’) de que fossem considerados nulos o Auto de Infração e a multa de R$ 80 mil determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A penalidade foi aplicada por ter a Codesa deixado de garantir a D.B.M. a cobertura para a realização de consulta com pneumologista. Além de o plano não ter disponibilizado o profissional credenciado na especialidade médica demandada pelo beneficiário – obrigando-o a buscar atendimento particular – ainda reembolsou a menor o valor pago pelo procedimento.

A argumentação da Codesa é que a autuação foi indevida porque ela teria se prontificado a negociar o atendimento médico, bem como, teria efetuado o reembolso da consulta, ainda que de forma parcial. A explicação da empresa é que, como a contratação de profissional não credenciado se deu com base na opção de Livre Escolha – prevista no plano coletivo empresarial do beneficiário –, a indenização deveria seguir a regra prevista no contrato, segundo a qual, o reembolso é integral apenas nos casos de urgência e emergência, do contrário, “deve ser feito de acordo com a relação de preços de serviços médico-hospitalares praticados pelo plano”.

Em contrapartida, a ANS sustentou que a inexistência de profissional credenciado na especialidade de pneumologia infantil – que deveria ser, necessariamente, ofertada ao beneficiário, visto que integra o rol de cobertura obrigatória expedido pela Agência – já é razão suficiente para que a operadora seja obrigada a realizar o reembolso do montante total do valor despendido pelo beneficiário, mesmo não se tratando de urgência ou emergência.

No TRF2, o juiz federal convocado Júlio Emílio Abranches Mansur, que atuou como relator do processo, entendeu que as cláusulas relativas à livre escolha do segurado não são aplicáveis ao caso, “visto que tal ‘livre escolha’ foi forçada pelo plano, que impôs ao segurado situação mais gravosa. (…) Nesses casos, a orientação deveria ser no sentido de proceder à consulta com médico não credenciado com reembolso integral, afinal, não é por outro motivo, que não a inexistência de especialista, que o segurado busca em terceiros aquilo que não encontrou junto à seguradora”.

O relator analisou também a penalidade aplicada pela agência reguladora e pontuou que “a imposição da multa tem caráter educativo e repreensivo, e a autuação decorreu do poder de polícia da ANS, cujo objetivo foi resguardar o interesse público na assistência suplementar à saúde de modo a evitar danos aos consumidores”.

Quanto ao valor, que foi questionado pela Codesa, e concluiu que, ao fixar a quantia de R$ 80 mil, a ANS o fez conforme previsto no artigo 77 da Resolução Normativa 124/2006. “Diante da infração cometida, não se vislumbra, no valor das sanções, violação à razoabilidade ou proporcionalidade, eis que o valor da multa é inferior ao montante máximo previsto na legislação e foi estipulado com vistas à condição econômica do infrator, à gravidade da falta e o fator multiplicador, não havendo a possibilidade de revisão pelo Poder Judiciário, uma vez que não pode ser considerada exorbitante”, finalizou o magistrado.

Processo: 0004717-36.2016.4.02.5001