Tribunal Regional Federal da 2ª Região - TRF2

        O desembargador federal Aluisio Mendes reafirmou decisão anterior, após apresentação de petição pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), alegando que a ANS não teria cumprido sua determinação judicial. O magistrado ordenou que fossem excluídas do cálculo da avaliação as reclamações respondidas pelas operadoras de plano de saúde e encaminhadas para a realização de diligências: “Nesse contexto, impende destacar que a decisão foi clara no sentido de que nas situações em que a operadora de plano de saúde apresenta resposta, mas a agência reguladora entende necessária a realização de diligências para apurar a ocorrência ou não de negativa indevida de cobertura, não se revela razoável que, mesmo sem a constatação da irregularidade, ou seja, sem qualquer juízo, ainda que provisório, acerca da responsabilidade da operadora de plano de saúde, haja computação de pontos negativos na avaliação da garantia de atendimento, sobretudo porque, nos autos do processo administrativo a ser instaurado, ainda serão feitas diligências, garantido o contraditório e a ampla defesa”, explicou Aluisio Mendes, na decisão de hoje.
        O desembargador federal também determinou que eventual descumprimento da ordem de recálculo da avaliação da garantia de atendimento gerará multa diária de R$ 10 mil para a ANS.
        O relator da causa ainda lembrou que, na decisão proferida pelo TRF3 (São Paulo), em recurso da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a desembargadora federal Marli Ferreira adotou, como fundamentos, os mesmos termos da ordem judicial expedida pelo Tribunal Federal sediado no Rio.

 

 

        A questão decidida pela segunda instância da Justiça Federal sediada no Rio de Janeiro, em agravo de instrumento, trata das regras para aplicação de pontos na avaliação que a agência reguladora faz dos planos de saúde.
        Conforme o entendimento do TRF2, a pontuação negativa pode ser imposta nas hipóteses em que as reclamações de usuários tenham sido consideradas procedentes e naquelas em que as empresas não prestaram informações.
        Porém, os pontos negativos não podem ser conferidos nos casos em que as operadoras apresentarem resposta, bem como naquelas em que a reclamação tenha sido considerada improcedente: “A situação em que a operadora de plano de saúde não apresenta qualquer resposta, hipótese em que, como já salientado, não há impedimento para que a reclamação seja contabilizada para o monitoramento da garantia de atendimento, não pode ser equiparada à situação em que houve resposta, sobretudo porque não há norma que preveja os documentos que devem necessariamente instruir a resposta da operadora de plano de saúde, de maneira que cabe à agência reguladora, caso entenda pela insuficiência da documentação fornecida, indicar concretamente os documentos a serem apresentados pela operadora de plano de saúde, os quais devem ser compatíveis, neste primeiro momento, à exiguidade do prazo, tendo em vista que o juízo exauriente ocorrerá somente no processo administrativo”, ponderou Aluisio Mendes, na sua decisão.

 

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Proc. 2013.02.01.011510-0