Tribunal Regional Federal da 2ª Região - TRF2

                Não poderão ser contabilizadas como pontos negativos, na avaliação dos planos de saúde, as reclamações de clientes feitas à Agência Nacional de Saúde (ANS) que ainda estejam sendo apuradas, através de diligências. Mas a regra vale apenas para as prestadoras de serviço que tenham encaminhado defesa administrativa, acompanhada da devida documentação comprobatória.

                A decisão é do desembargador federal Aluisio Mendes, da Quinta Turma Especializada do TRF2, e foi proferida após interposição de agravo interno pelo órgão. A agência reguladora protocolizou o recurso depois que o magistrado concedeu liminar, no dia 20 de agosto, à Fenasaúde, que representa empresas do setor.

                Em sua ordem anterior, Aluisio Mendes determinava que a ANS não poderia computar na pontuação, também, as reclamações que não tenham sido objeto de análise e as que tenham sido indeferidas, pela não obrigatoriedade de cobertura. Uma nota técnica apresentada pelo órgão fiscalizador no agravo interno esclareceu que essas duas hipóteses já são excluídas do cálculo de pontos negativos.

                No entanto, o relator do processo no TRF2 destacou que as reclamações encaminhadas para a realização de diligências, em razão da ausência de resposta da operadora de seguro de saúde, podem ser computadas negativamente. Para o desembargador, a omissão da empresa que não apresenta resposta é um indício de infração e que isso dificulta a apuração dos fatos e das responsabilidades: ” Caso fosse determinada a exclusão de tais reclamações da avaliação de garantia de atendimento, poderiam as operadoras de plano de saúde se sentir estimuladas a não apresentar resposta à notificação, a configurar verdadeiro ato atentatório à fiscalização, o que não se coaduna, inclusive, com a urgência normalmente requerida nestes casos”, ponderou.

                Já com relação às reclamações que tenham recebido resposta do plano de saúde, Aluisio Mendes ressaltou que o cômputo da pontuação só pode ocorrer após a formação de um juízo conclusivo no sentido de sentido de ter sido cometida infração por parte da prestadora de serviço : ” Com efeito, a consideração, no monitoramento da garantia de atendimento, de reclamações sem qualquer juízo, ainda que provisório, da agência reguladora acerca da responsabilidade da operadora de plano de saúde, pode desencadear o uso indevido do canal de comunicação da agência reguladora por operadoras de plano de saúde que, a título de exemplo, podem vir a estimular os segurados de operadora de plano de saúde concorrente a realizar infundadas reclamações, situação que desestabilizaria o equilíbrio e a credibilidade do sistema”, alertou.

 

Clique aqui para ler o inteiro teor da decisão.

proc. 2013.02.01.011510-0